Из особенностей психодинамики аддиктов следуют как методы лечения, так и оценка их перспективности. Так, можно критически оценить популярную ныне эмоционально - стрессовую терапию, лечение зависимостей «страхом». Его у аддикта и так в избытке.
Он обладает выраженным недоверием по отношению к миру и людям. Его уже один раз «подставили» и «предали» близкие ему люди, причем в очень важных аспектах развития психики.
Отсюда берет свое происхождение «игра» «верю-не верю» как любимое времяпровождение аддикта и его семьи.
Парадоксальный полюс при этом - детская наивность, магическое мышление при внешнем дискомфорте, превышающем дивиденды потребления. Поэтому пациент и его семья ищут «предмет», «волшебную кнопку» для переключения фаз декомпенсации – компенсации личностных расстройств и влечений.
«Я позволю вам себя «развести», сделаю вид, что испугался»» - вот основа контакта с «авторитетом» при «кодировании».
А против «авторитета» можно и взбунтоваться, и «проверить», что он там «нашаманил». Аддикт «играется» страхом смерти и физического повреждения. Физическая травма для него «разрядка», защита от душевной боли. Он заключает временный созависимый договор с семьей о взаимном «перемирии» без актуализации значимых составляющих конфликта. Это говорит о «подсчете» выигрышей и проигрышей, «доходов» и «потерь» при потреблении и его прекращении.
Безвредность «страхотерапии» под вопросом – пациент еще больше регрессирует, «срывы» станут тяжелее. «Авторитет и сила личности» помогут ему еще раз неадекватно «прожить» инициальную травму. И само лечение вызывает опасение у родственников – «не принесет ли вреда», что отражает переживаемую ими вину за манипуляцию и страхи перед изменениями со стороны больного.
Химическая зависимость и осознание необходимости ее лечения чаще всего не являются непосредственной причиной обращения к врачу. В абсолютном большинстве случаев мотивациями выступают последствия в профессиональной, финансовой, семейной сферах, тяжелая угроза соматическому здоровью. Пациент обращается не за характерологическим изменением, а за помощью в поддержании прежних компенсаций на всю оставшуюся жизнь.
Практика подтверждает, что лечить пациентов с применением дискретных методик желательно только при наличии стыда, вины, тревоги, депрессии в состоянии отмены с трансформацией в переживания катастрофы, беды, трагедии, что может привести к «переключению» влечений и поведенческим изменениям. Наличие только стыда, вины и тревоги не гарантирует успех – больной использует дискретный метод как временную индульгенцию, т.к. он не довел до логического конца-краха нарциссический цикл манипулирования «химической игрушкой» и хочет только «уйти от проблем».
Воздержание в этом случае для пациента обусловлено ситуационно-шантажным воздействием.
При этом он еще сохраняет уверенность того, что он сможет управлять своим состоянием, реальностью и окружением с помощью психоактивного вещества. Само эмоциональное представительство патологического влечения сохраняется с раздражением от неудовлетворения влечения и внутренним напряжением. В свою очередь это ведет к сглаживанию и вытеснению негативных воспоминаний, уверенности в самостоятельном регулировании взаимоотношений с психоактивным агентом и переоценкой своих возможностей контроля потребления.
Т. о. аддикты и его семья являются терапевтически доступными только в точке кризиса. Чаще всего при дискретном воздействии пациенты компенсируются посредством приобретения материальных ценностей, усиливая свой социальный идеализированный образ без отреагирования внутренних конфликтов до следующей декомпенсации.
Успех того или иного дискретного метода лечения приводит к нейтральному отношению к веществу или поведению – отчуждению компонентов, составляющих влечение – представлений и эмоций. Это сопровождается работой личности по реконструкции психологических защит – вытеснению и эмоциональному преобразованию компонентов влечения. Эти механизмы не беспредельны и их «исчерпаемость» приводит к соответствующим клиническим проявлениям: к отвращению по отношению к психоактивному веществу и атрибутам, сопровождающим потребление, страху перед потреблением и последствиями, к гневу, осуждению активных потребителей и чувству превосходства над ними.
Отсюда можно сделать вывод и о том, что все дискретные методики равновелико эффективны или равновелико неэффективны, не оказывая значимого эффекта в отношении группы зависимых пациентов – аддикции имеют свой внутренний «ритм». Их цикличность с обострениями и ремиссиями, соответствует «ритму» травмированной личности – ее «успехам» и «неудачам» в отношении контроля значимого объекта.
И те методы, которые «не работают» глубоко с эмоциональными травмами больного всего лишь переключают режим «потребления-непотребления», не приводя фактически больного к трезвости и, тем более, к личностной свободе. Критериями глубины ремиссии являются не только факты отсутствия потребления, а изменение мотивационно-волевых установок, ценностной и личностной направленности, семейной ситуации.
Сами по себе дискретные методики исключают раскрытие, искренность, проживание напряжения и тревоги, движение личности к созреванию. Пациент сохраняет прежние образ мышления и отношений. Нельзя адекватно излечить, изжить инфантильные комплексы «инфантильным» методом лечения. Дискретные вмешательства могут выступать лишь в качестве методов прекращения потребления или вида деятельности как необходимого условия для дальнейшей психотерапевтической работы, включающей в себя длительные анаклитические отношения – теплые и принимающие пациента целостно.
Терапия и предусматривает договор взрослых субъектов об организации отношений, а воздержание – инструмент для этого. И на начальных этапах терапевт выполняет позитивную роль родителя пациента, компенсируя его негативные когниции. От врача требуются особые личностные качества - умение выдержать собственный контртрансфер и обеспечить целостное принятие пограничного пациента с низким уровнем структурирования.. Перед этапами конфронтации и фрустрации эти пациенты требуют большой отдачи сил и эмпатии.
Врач должен символизировать собой в ходе взаимодействия любовь и безусловную заботу, постепенно подводя пациента к трансферентным отношениям, которые специфичны своей архаикой ввиду ранних, доэдипальных травм.
Общим направлением терапии являются созревание и интеграция. Для успешного лечения необходимо созревание базовых внутренних структур и вторичная интеграция поляризации, детерминирующей эмоции, характер и поведение. Открытие и оптимальное разрешение неосознанного конфликта сопровождается отречением от существовавших компромиссных решений, которые хотя и примиряли конфликтующие влечения, но одновременно тормозили развитие личности.
К сожалению, формирование зависимости отражает стабилизацию морфофункциональных изменений в ЦНС и говорит о возможной необратимости внутренних конфликтов, выраженной терапевтической резистентности и даже инкурабельности многих пациентов. Лечение их характерологических проблем сложно в первую очередь тем, что вызывает исключительно неприятное переживание скрытой эмоциональной действительности.
В чем же выход? Препаратами аддикцию действительно радикально не вылечишь, ими дефекты развития психики не «залатать». Однако процессом можно управлять.
Необходимы следующие шаги:
- Широкая информированность. Даже большинство медиков имеют слабое представление об особенностях зависимостей. Для понимания и коррекции «игры» аддикта требуется человечность и такт в сочетании с твердостью. Они помогут в точной оценке уровня переносимой пациентом и его семьей «пульсирующей» тревоги, определяя, когда надо «подыграть», а когда «прервать» «игру».
- Постепенное «нарушение» закона рынка: спрос родственников и пациентов - предложение медиков. Задача в том, чтобы этот самый спрос формировать и корригировать, т.к. современная психотерапия хоть и имеет одним из источников шаманизм, но к нему в своем техническом арсенале не сводится.Можно надеяться, что различные формы длительной реабилитации и группы анонимной помощи будут вытеснять и конкурировать с эмоционально-стрессовыми методами.
- Профилактика – создание диагностических комплексов, выявляющих предрасположенных к аддикциям лиц с их грамотным психотерапевтическим сопровождением. Выгоды очевидны, разница существенна - деградирует пациент к 30-35 годам или серьезная патология проявит себя в более позднем возрасте.
Современный патоморфоз аддикций – их омоложение и «утяжеление» - закономерны. Аддикция и представляет собой «застывший» дистресс в поколениях с «поломками» на генетическом, клеточном, нейрохимическом и пр. уровнях.
Это «расплата» за годы войны, разрухи, голода, репрессий и страха.
